A fines de los noventa, el gobierno de São Paulo creó Organizaciones Sociales en el área de la salud - Organizações Sociais em Saúde (OSS)- para posibilitar una sociedad formal entre el estado y organizaciones sin fines de lucro del sector privado, con la finalidad de que se hicieran cargo de la gestión de algunos hospitales públicos. La Secretaría Estadual de Salud (SES) negoció y firmó contratos de desempeño con cada administrador de OSS, garantizándoles mayor flexibilidad que la que tienen los hospitales públicos de administración directa del estado; ello significaba contar con flexibilidad para hacer funcionar el hospital con vistas a lograr de mejor manera sus metas de desempeño. Se realizó una investigación que contempló una muestra de 12 hospitales OSS y 10 de administración directa, y en ella se pudo constatar que los hospitales OSS son más eficientes y proporcionan servicios de salud iguales o mejores que los de administración directa. El estudio se preguntó básicamente: ¿a qué se puede deber esta diferencia en el desempeño de ambos tipos de hospital? Nuestros datos y la información obtenida a través de focus group con el personal de salud de dichos hospitales proporcionó muy poca evidencia de que el factor remuneración fuera determinante para generar esas diferencias en el desempeño; tampoco factores como la mayor posibilidad de carrera o los mecanismos de supervisión formal pueden explicarla. Lo que sí obtuvo el estudio como evidencia es que los administradores de los hospitales OSS tienen mayor flexibilidad para escoger personal con una particular mezcla de destrezas y habilidades, y de seleccionar a su personal a través de un procedimiento menos rígido. Este trabajo da cuenta de tácticas más sutiles que se pueden utilizar para mejorar el desempeño dentro de las naturales restricciones que plantea el contexto institucional existente en Brasil