1 Introdução 2 Co-pagamento: o que é e suas razões 3 Serviços de saúde: bens públicos, privados ou de mérito? 4 A experiência internacional 5 A base jurídica da gratuidade 6 Capacidade e vontade de pagar 7 O Co-pagamento e a cobrança por fora no SUS 8 Efeitos, possibilidades e riscos do co-pagamento 9 Lições da controvérsia

Este trabalho analisa os argumentos mais freqüentes a favor e contra a participação do usuário no custeio dos serviços de saúde quando deles fizer uso, presentes na literatura internacional e nacional sobre a matéria. A análise está centrada nos efeitos dessa medida em: (i) moderação da demanda; (ii) ampliação da cobertura; (iii) geração de recursos financeiros adicionais; (iv) controle social; e (v) eqüidade. O estudo alcança também a prática, bastante difundida no SUS, da chamada cobrança por fora, e aponta como duas cidades próximas — Panambi e Santa Rosa, no Rio Grande do Sul — lidam de forma diametralmente oposta com a questão da gratuidade. Embora a maioria das objeções feitas ao co-pagamento seja menos ligada à medida em si do que à forma com que freqüentemente é aplicada, o risco maior de sua adoção, sobretudo se generalizada, parece estar no impacto negativo sobre a eqüidade no acesso. O fato concreto, porém, é a ausência de consenso sobre o assunto, até mesmo em questões aparentemente pacíficas como o pagamento adicional pelo uso

(opcional) de instalações hospitalares especiais (apartamento privativo). Frente à diversidade de situações encontrada no Brasil, a participação no custeio, se for o caso de sua adoção, deveria ser: (i) seletiva, no que diz respeito à renda dos usuários e aos serviços passíveis de taxação; e (ii) sujeita à decisão de cada comunidade. No nível local, onde o controle social tende a ser mais direto e efetivo, seria menos problemático evitar distorções. Nessa hipótese, não se estaria banalizando o plebiscito como instrumento de aferição da vontade popular; este poderia ser adotado nos municípios que cogitem da implementação de alguma modalidade de cost-sharing